La chirurgie de l’avant-pied s’est beaucoup transformée depuis 15 ans en France. Les gestes techniques qui concernaient surtout ce que nous appelons les « parties molles », c’est-à-dire tendons, ligaments et enveloppes articulaires, se sont étendus à l’os lui-même. Les chirurgiens pratiquent couramment maintenant des sections osseuses (ostéotomies), qui modifient l’architecture du pied, améliorant considérablement les résultats.
Dans l’univers de ces techniques osseuses, deux grands types de chirurgie s’opposent à la fois et se complètent : la chirurgie classique, dite « à ciel ouvert » par ses cicatrices, et dernière née, la chirurgie mini invasive ou percutanée.
La chirurgie classique :
La chirurgie classique (diaporama 1), « à ciel ouvert » a été diffusée en France il y a environ 15 ans. C’est une chirurgie ambitieuse, faisant l’objet d’un plan pré-opératoire précis, permettant de faire des gestes très complets. Il s’agit de section ou d’allongement des parties molles rétractées, de remise en tension de celles qui sont distendues. On réalise par ailleurs des section-réorientation des os (ostéotomies) Celles-ci permettent de corriger toutes les déformations possibles : on peut ainsi abaisser un os, le réorienter dans l’axe du pied, le raccourcir si besoin….
Tout est analysé en trois dimensions. Les cicatrices, de quelque cm siègent en général à la partie interne du pied en regard du gros orteil, et au dessus du pied. Les os sont fixés par du matériel métallique que l’on ne retire pas, en général ce sont des toutes petites vis et des agrafes.
Les deux type d’ostéotomies les plus pratiquées sont celle de Scarf et le Chevron.
Diaporama 1
La chirurgie percutanée :
Très récemment a été introduit en France la chirurgie mini-invasive (diaporama 2) ou percutanée. Cette technique, née aux USA, a été introduite en Europe par l’Espagne, puis la France. Elle consiste également à réaliser des gestes chirurgicaux sur les parties molles, et des ostéotomies.
La grande différence réside par le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des cicatrices minimes. On utilise pour les parties molles de très fins bistouris semblables à ceux de la chirurgie oculaire, et pour l’os des fraises motorisées, rotatives. On contrôle son geste pendant l’intervention par la radiographie télévisée. On ne peut implanter de matériel de fixation osseuse puisqu’on n’ouvre pas suffisamment la peau. C’est la raison pour laquelle les os sont tenus en place dans les suites par un pansement solide, puis éventuellement par des petites cales en silicone, le temps de la consolidation osseuse. Cette technique est de pratique difficile, elle nécessite un apprentissage supplémentaire auprès d’experts.
Elle semble moins agressive au patient en raison de la petite taille des cicatrices, par le fait quelle se fasse en chirurgie de journée, et que l’anesthésie soit souvent loco-régionale. Elle est néanmoins est tout autant dangereuse voire plus que la chirurgie ouverte, dans des mains non expertes.
Diaporama 2
Chirurgie mixte mini-invasive :
Souvent votre chirurgien emploiera simultanément ces 2 techniques différentes lors de la même intervention, selon le geste à réaliser afin de minimiser les cicatrices.Ici, chirurgie mixte, classique sur le métatarsien, mini-invasive sur les tendons et le gros orteil.
Cyrille Cazeau, chirurgien orthopédiste.
