La périostite tibiale (PT) se caractérise par un syndrome inflammatoire douloureux au niveau de la face interne du tibia.

Certaines déformations de la jambe ou du pied peuvent favoriser l’apparition de cette pathologie dont le déclencheur principal reste la pratique intensive ou chaotique d’activités sportives.

Les douleurs proportionnelles à l’intensité de l’entraînement cèdent généralement au repos. Toutefois si la PT n’est pas traitée dès son apparition, celles-ci peuvent évoluer vers la chronicité et compromettre définitivement la pratique d’une activité sportive.

I. Processus de formation

Bien que les mécanismes de formation en soient encore mal définis cette pathologie résulterait de micro traumatismes générés d’une part par la propagation d’ondes de chocs dans le squelette et d’autre part par une traction excessive des muscles qui constituent le mollet (plus particulièrement le tibial postérieur et le soléaire).

Ces micro traumatismes répétés créent des micro fractures du périoste (membrane richement vascularisée qui entoure le tibia) avec rupture de micro vaisseaux . Il y a alors apparition d’un phénomène de nécrose. Suite à cela, se développe une réaction inflammatoire qui a pour rôle le nettoyage des foyers nécrotiques. Secondairement les cellules conjonctives, interviennent et effectuent une réparation du tissu lésé. Cette réparation dure en moyenne de 5 à 6 semaines.

Durant cette phase l’arrêt du sport est indispensable pour éviter toute récidive. Parallèlement, on mettra en évidence des réactions inflammatoires au niveau des insertions des muscles hyper sollicités ainsi que des phénomènes de fatigue au niveau des corticales osseuses du tibia.

II. Etiologies et circonstances d’apparition

La périostite apparaît le plus fréquemment chez des patients prédisposés par des facteurs favorisants personnels (pieds plats, troubles statiques divers) qui vont exercer une activité physique importante (facteur déclenchant).

1. facteurs favorisants

1.1 Les facteurs dynamiques

Pendant la course, l’hyper pronation du pied (présente dans 95% des cas chez le coureur à pied) oblige le tibial postérieur (muscle supinateur du pied) à travailler en excès de traction afin de contrer la poussée pronatrice et d’assurer son rôle de stabilisateur.
Cet excès de travail du tibial postérieur au niveau du pied se transmet au point d’insertion de ses fibres musculaires sur le tibia.

L’excès de traction, notamment au niveau de la membrane interosseuse associée aux vibrations sous forme d’onde de choc, vont se transmettre aux fascia de la jambe et provoquer la périostite tibiale.

1.2.Les Troubles statiques individuels

Les valgus calcanéens et les différents types de pieds plats qui entraînent un effondrement de la voûte plantaire responsable de la sollicitation excessive du tibial postérieur.

Les pieds creux qui présentent souvent une flexion dorsale de la cheville limitée et insuffisante. Lors de la course il y a ouverture du pied vers l’extérieur et apparition d’une pronation dynamique.

Certains pieds irréductibles qui en perdant leur capacité d’amortissement propagent plus rapidement les ondes de chocs.

Les exagérations de la rotation tibiale externe

Les genu varum et genu valgum

Les inégalités de longueurs des membres inférieurs

1.3. Les facteurs généraux

La surcharge pondérale qui favorise les valgus et augmente l’intensité des ondes de chocs.

1.4. Défauts dynamiques ou techniques du geste sportif

Défaut d’alignement des foulées avec attaque sur le bord interne du pied.

Phase taligrade trop frappée.

Course avec le buste trop penché en avant.

Atterrissage sur l’avant pied.

Dans certains cas, lorsque le coureur présente un mollet hypertonique et peu extensible, il adopte une foulée sans phase taligrade.

La réception et la propulsion se font sur l’avant pied, le mollet assure alors le rôle d’amortisseur
et de propulseur dans un laps de temps très court. Rapidement surmené, le soléaire (muscle constituant du mollet) devient générateur de périostite.

1.5. Faiblesses ou modification de l’entraînement

Certaines phases constitutives de l’entraînement peuvent induire une mauvaise préparation musculaire si elles sont négligées ou sur dosées.

Étirements et échauffements insuffisants.

Mauvaise nutrition et manque d’hydratation.

Manque de récupération.

Excès de travail fractionné.

Défauts de la chaussure ; Il est nécessaire que la chaussure assure à la fois l’amortissement et la stabilité.

2. Les facteurs déclenchants

Le principal facteur déclenchant des PT reste la pratique intensive d’une activité sportive. Il faut toutefois noter que les périostites
se produisent rarement chez les sportifs qui pratiquent leur activité de façon progressive et raisonnée. A l’inverse, elles apparaissent fréquemment chez les patients qui ont modifié de façon significative les conditions de leurs entraînements. Un changement d’entraîneur, une intensification brutale des séances ou un excès de travail sur une surface dure constituent souvent un élément déclenchant.

III. Diagnostic clinique

Le sportif fait généralement lui-même le diagnostic en montrant la zone douloureuse sur le bord interne du tibia, dans son 1/3 moyen ou inférieur. La douleur s’étend sur une dizaine de cm en respectant toujours la malléole interne. D’apparition progressive et insidieuse, la douleur est d’origine mécanique mais présente certains caractères inflammatoires. Elle apparaît à l’effort et persiste pendant quelques jours. Exacerbée au moindre contact, elle croît progressivement jusqu’à devenir permanente.

La douleur est rarement nocturne.

L’atteinte est dans 50% des cas bilatérale.

Seule la palpation de la région concernée est douloureuse, on peut retrouver en association une tendinopathie du jambier postérieur au niveau du pied. La palpation des muscles de la loge antérieure de la jambe est indolore. On note quelque fois l’expression de la réaction inflammatoire (très rare).

IV. Examens complémentaires.

Les examens biologiques sont normaux.

La scintigraphie confirme le diagnostic en présentant une hyper-fixation longitudinale et non transversale comme dans le cas d’une fracture de fatigue.

Les clichés radiologiques doivent dans tous les cas être réalisés pour éliminer l’hypothèse d’une tumeur osseuse.

V. Principaux diagnostics différentiels.

1.La fracture de fatigue

Les circonstances d’apparition et la symptomatologie sont proches de celles de la PT (douleur située sur la face antéro interne du tibia, examens radiologiques normaux…). Certains éléments permettent toutefois de confirmer ce diagnostic différentiel.

• Apparition brutale (et non progressive comme dans la PT) de la douleur.
• Apparition rapide de douleurs nocturnes.
• Mise en évidence d’une douleur très vive a la palpation sur une zone de 1 à 2 cm.
• Image caractéristique à la scintigraphie.

2. Syndrome chronique de la loge antérieure de jambe

Située sur la loge antérieure de jambe la douleur à type de crampe survient à l’effort et cède au repos. La palpation du tibial antérieur est douloureuse et révèle un oedème sous jacent. Seule la mesure des pressions dans la loge concernée permet de confirmer le diagnostic.

3.Les tumeurs osseuses

L’examen, les circonstances d’apparitions ainsi que les clichés radiologiques initiaux permettent d’orienter le diagnostic.

VI.Traitement

L’objectif est dans un premier temps de permettre la cicatrisation des zones tissulaires lésées par la mise en place d’un traitement curatif et parallèlement à cela d’éviter toutes formes de récidives en corrigeant les facteurs favorisants et en supprimant les facteurs déclenchant.

1.Traitement médical curatif

1.1 Formes récentes

• Arrêt du sport pendant 10 à 15 jours.
• Cryothérapie 2 à 3 fois / jour pendant 1 semaine.
• Physiothérapie: ionisation, ultra son, massage.

1.2 Formes récidivantes et rebelles

• Arrêt du sport pendant 1 à 4 mois.
• Anti-inflammatoire en cure forte, précoce et brève.
• Kinésithérapie :étirements, massages transverse profonds.

Chirurgie : dans les formes chroniques et récidivantes, on pratique une excision du périoste. Les résultats sont satisfaisants.

2.Traitement préventif

2.1 Correction des facteurs favorisants

Recherche et correction des troubles statiques (essentiellement la pronation).

Les semelles constituent actuellement la meilleure réponse à cette démarche. Par ailleurs, grâce aux nouveaux matériaux employés en podologie, elles peuvent optimiser l’amortissement et supprimer les ondes de chocs.

2.2 Suppression des facteurs déclenchants

La reprise de l’activité doit être très progressive et ne peut se faire qu’après disparition totale de la douleur. Le programme d’entraînement doit respecter les principes de protection contre les effets des « facteurs déclenchants ».

• Eviter les surfaces dures.
• Modérer le fractionné.
• Choisir une chaussure adaptée.

L’amorti et le maintien seront privilégiés par rapport a la nervosité et la légèreté. Certaines chaussures (Asics 2130…) offrent un bon compromis dans ce domaine, les inclusions de renforts haute densité présents dans leurs semelles (voir photo) permettant un bon contrôle de la pronation. Il faut préciser que ces chaussures ne font que « contrôler » la pronation dynamique mais ne corrigent pas les troubles statiques comme peuvent le faire les semelles orthopédiques. Elles peuvent donc être utilisées par tous types de coureurs (exception faite des coureurs fortement supinateurs ce qui est rare) et contrairement à une idée reçue, peuvent être équipées de semelles orthopédiques.

3.Evolution

Rapidement mise en évidence et correctement prise en charge la périostite est une pathologie qui évolue favorablement vers la guérison.

En l’absence de traitement, ce type de blessure entre très facilement dans la chronicité et peut compromettre une voire deux saisons ou mettre un terme à une carrière sportive.